Начальнику Отдела
лицензирования
медицинской продукции
Северцеву В.А.

(на фирменном бланке)

ЗАЯВКА
НА ПОЛУЧЕНИЕ ЛИЦЕНЗИИ

НА_________________________
(вид деятельности)

 

Заявитель :____________________________________________________________________________

Юридический адрес::____________________________________________________________

Адрес (производства/склада/ремонтного участка): :____________________________________

___ __________________________________________________________________________

Телефон: Факс: Телекс: _______________________________________________

Свидетельство о государственной регистрации № от "____" ____________ 200 _ г.

Расчетный счет в ______________________________________________________

Кор.счет_______________________________________________________________

БИК:__________________________________________________________________

ИНН:___________________________________________________________________

Код по ОКОНХ: ___________________________________________________________

Код по ОКПО::______________________________________________________________

В лице ___________________________________________________________________
                       (должность руководителя, ФИО)   

просит выдать лицензию на следующие виды деятельности:___________________________

_____________________________________________________________________________

на срок:_______________________________________________________________________

С условиями и требованиями лицензирования, а также законами, правилами и положениями, регламентирующими осуществление деятельности по________________ , знаком и обязуюсь выполнять.
                                                                                                       (вид деятельности)

 

Руководитель предприятия:

Зам.директора по качеству продукции (начальник ОТК):

                 м.п.